เส้นเลือดแตกในสมองจากภาวะความดันโลหิตสูง
(Stroke, Cerebrovascular accident, CVA, Hypertensive intracerebral hemorrhage)

เป็นที่ทราบกันดีว่า  โรคหลอดเลือดของสมองเป็นโรคที่พบบ่อยในประเทศไทย  เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ  นอกจากนั้น  ยังส่งผลกระทบต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วย  เนื่องจากภาวะทุพพลภาพทางร่างกายและจิตใจ  ซึ่งเป็นภาระของสมาชิกในครอบครัวในเรื่องการดูแลปรนนิบัติ และค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วย
อาการแสดงของโรคนี้มีอะไรบ้าง
อาการที่แสดงออกจะเป็นลักษณะเฉียบพลัน  เช่น
·         ปวดศีรษะขึ้นมาทันที  บางทีมีอาเจียนร่วมด้วย
·         แขน,  ขา  อ่อนแรง  หรือชาขึ้นมาทันทีครึ่งซีก  หรือด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย
·         มีอาการพูดลำบาก,  พูดไม่ออก,  ออกเสียงไม่ชัด
·         เวียนศีรษะ  หรือเสียการทรงตัว
 

ในบางรายเกิดขึ้นในขณะที่ผู้ป่วยยืนหรือเดินอยู่  อาการแขน,  ขาอ่อนแรงครึ่งซีก  ทำให้ผู้ป่วยพยุง  หรือทรงตัวไม่อยู่แล้วล้มลง  เมื่อญาติมาพบทำให้เข้าใจว่าเกิดอุบัติเหตุแล้วทำให้มีเลือดออกในสมอง  แต่ผลจากการตรวจร่างกายและการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง  ทำให้แพทย์สามารถแยกสาเหตุของเส้นเลือดแตกในสมองออกจากการเกิดอุบัติเหตุได้
เส้นเลือดแตกในสมองจากภาวะความดันโลหิตสูงมีปัจจัยเสี่ยงอะไรบ้าง
          ปัจจัยเสี่ยงต่างๆมีดังนี้
         1.โรคเบาหวาน
         2. ภาวะความดันโลหิตสูง
         3.ไขมันในเส้นเลือดสูง
         4.การสูบบุหรี่
ในผู้ป่วยบางรายอาจมีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า  1  อย่าง
เราจะทราบได้อย่างไรว่าเส้นเลือดที่แตกเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง
- จากการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง  ซึ่งจะปรากฏให้เห็นก้อนเลือดที่ออกในเนื้อสมอง  (รูปภาพที่ 1) ซึ่งอยู่ลึกลงไปจากผิวสมอง  4-5  เซนติเมตร  ในส่วนที่เรียกว่า  “เบเซิล  แกงเกลีย  (Basal ganglia)”  ซึ่งเป็นส่วนที่พบได้บ่อยมากกว่าส่วนอื่น  เลือดออกมานั้นมาจากการแตกของเส้นเลือดฝอยในเนื้อสมอง  ถึงแม้ว่าเส้นเลือดที่แตกจะมีขนาดเล็ก  แต่ก็มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่เลือดออกมาเป็นจำนวนมากจนเป็นอันตรายต่อชีวิตได้
          นอกจากนั้นเรายังสามารถทราบถึงขนาดของก้อนเลือด  รวมทั้งผลกระทบต่อสมองส่วนอื่นๆอีกด้วย  โดยตำแหน่งที่เห็นในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง  แพทย์จะสามารถบอกได้ว่าเลือดที่ออกมานั้นเกิดจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงหรือเกิดจากสาเหตุอื่น  เช่น  เลือดออกในสมองจากศีรษะถูกกระแทก  หรือจากการล้ม  หรือเลือดออกในสมองจากการที่ผู้ป่วยมีเส้นเลือดผิดปกติในสมอง  แต่ในบางรายก็อาจจะแยกสาเหตุได้ยาก  ซึ่งอาจจะต้องใช้การตรวจอื่นๆเข้ามาช่วย  เช่น  การตรวจเอกซเรย์เพื่อดูหลอดเลือดในสมอง  หรือการตรวจโดยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า  (MRI)

รูปภาพที่ 1 ภาพจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง แสดงให้เห็นก้อนเลือด
ในตำแหน่งสมองที่พบบ่อยในภาวะที่เกิดจากความดันโลหิตสูง
การรักษาผู้ป่วยในกรณีเลือดออกในสมองจากภาวะความดันโลหิตสูง มีอะไรบ้าง
แนวทางการรักษามี  2  วิธีคือ
 

1. การรักษาทางยา
2. การรักษาโดยการผ่าตัด

แนวทางการรักษาทั้ง  2  วิธีนี้  ประสาทแพทย์และประสาทศัลยแพทย์จะเป็นผู้พิจารณา  โดยข้อมูลที่จะต้องพิจารณาประกอบด้วย

1. อาการของผู้ป่วย  โดยพิจารณาว่าในขณะนั้นผู้ป่วยมีอาการหนักมากหรือน้อยแค่ไหน  โดยเฉพาะสิ่งที่จะต้องพิจารณาเป็นสำคัญ  คือ  ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยส่วนมากผู้ป่วยที่มีอาการหนักมักจะไม่รู้สึกตัว,  ซึม  หรือหลับ  นอกจากนั้นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกายอื่นๆ  ก็ต้องนำมาประกอบการพิจารณาเพื่อใช้เป็นแนวทางตัดสินในการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยด้วย
2. ขนาดของก้อนเลือด  ถ้าก้อนเลือดมีขนาดใหญ่มาก  (รูปภาพที่ 2) ก็จะส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการหนักมาก  ในขณะเดียวกันถ้าก้อนเลือดมีขนาดเล็ก  ผู้ป่วยก็มักจะมีอาการไม่มาก

รูปภาพที่ 2 ภาพจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง แสดงให้เห็นก้อนเลือดที่มีขนาดใหญ่
 
โดยทั่วไป  ถ้าอาการของผู้ป่วยไม่หนักและก้อนเลือดมีขนาดไม่ใหญ่นัก  แพทย์อาจจะพิจารณาให้การรักษาทางยา  แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการหนักและก้อนเลือดมีขนาดใหญ่  อาจจะต้องพิจารณาเรื่องการทำผ่าตัด
 
การผ่าตัดสามารถทำได้ในกรณีใดบ้างและมีความปลอดภัยแค่ไหน
เลือดที่ออกในสมองในตำแหน่งต่างๆกัน  ก็จะส่งผลต่อความเสี่ยงในการทำผ่าตัด  โดยรวมถ้าก้อนเลือดอยู่ที่ผิวสมอง  การผ่าตัดก็จะมีความเสี่ยงน้อยกว่าก้อนเลือดที่อยู่ลึกลงไป  ยิ่งก้อนเลือดอยู่ลึกมากความเสี่ยงก็จะยิ่งมีมาก
ในบางตำแหน่งของสมอง  เช่น  แกนสมอง  การผ่าตัดจะทำได้ยากและส่วนใหญ่ผลของการผ่าตัดไม่ค่อยดีนัก  แต่ส่วนใหญ่ในรายที่เกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง  เลือดจะออกในเนื้อสมองซึ่งอยู่ลึกลงไปจากผิวสมองประมาณ  4-5 เซนติเมตร แพทย์จะพิจารณาทำผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ  โดยทั่วไปแล้วจะใช้กล้องขยาย  (Microscope)  (รูปภาพที่ 3)  เข้าไปทำผ่าตัด  ซึ่งการผ่าตัดแบบนี้จะมองเห็นรายละเอียดได้ชัดเจนมาก  ทำให้แพทย์สามารถเอาก้อนเลือดออกและห้ามเลือดได้ดี  การผ่าตัดแบบนี้เรียกว่า “Microsurgery”  ซึ่งมีความปลอดภัยสูงและแผลผ่าตัดก็มีขนาดไม่ใหญ่มาก
 
 

รูปภาพที่ 3 ภาพแสดง กล้องผ่าตัด Microscopeและการผ่าตัดโดยใช้กล้อง Microscope

ในผู้ป่วยบางรายที่ให้การรักษาทางยาแล้ว  ทำไมถึงต้องทำผ่าตัด
ผู้ป่วยในระยะแรกอาการอาจจะมีไม่มากนัก  แพทย์จึงพิจารณาให้การรักษาทางยา  แต่ในผู้ป่วยบางรายระหว่างที่ให้การรักษาทางยา  ผู้ป่วยอาจจะมีอาการทรุดลงได้เนื่องจาก

1. ผู้ป่วยที่ตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองภายใน  6  ชั่วโมงแรก  ก้อนเลือดที่เห็นจะยังมีเลือดซึมออกในเวลาต่อมา  เมื่อก้อนเลือดมีขนาดเพิ่มขึ้นอาการผู้ป่วยก็จะมีมากขึ้น  ดังนั้นหลังจาก  6  ชั่วโมงไปแล้ว  ถ้าผู้ป่วยมีอาการทรุดลง อาจจะต้องพิจารณาทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำอีกครั้ง  เพื่อดูว่ามีเลือดออกเพิ่มขึ้นอีกหรือไม่ ถ้ามีเลือดออกเพิ่มขึ้นอาจจะต้องพิจารณาทำการผ่าตัด
2. ภายใน  48  ชั่วโมง สมองจะมีอาการบวมตามมา  ถ้าสมองบวมมากประกอบกับมีก้อนเลือดขนาดใหญ่พอสมควรอยู่แล้ว  จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงได้  แต่โดยปกติเมื่อเริ่มการรักษาแพทย์ก็จะพิจารณาการให้ยาลดอาการสมองบวมอยู่แล้ว ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดลงก็อาจจะต้องใช้วิธีการทำผ่าตัดร่วมด้วย
3. ในบางรายก้อนเลือดหรือลิ่มเลือด  อาจจะไปขัดขวางการไหลเวียนของน้ำในโพรงสมอง  ทำให้เกิดภาวะน้ำคั่งในสมองฉับพลัน  หรือค่อยเป็นค่อยไปก็ได้  ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทรุดลง  ในกรณีแบบนี้การทำผ่าตัดวางท่อระบายน้ำที่คั่งในสมอง  ก็จะเป็นการรักษาให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น

 
การผ่าตัดในปัจจุบันนี้  มีความก้าวหน้าไปมาก  และมีความปลอดภัยสูง  อย่างไรก็ตามสภาพของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดจะเป็นตัวกำหนดผลของการผ่าตัดด้วย ดังนั้นการผ่าตัดในขณะที่ผู้ป่วยไม่ทรุดหนักมากก็จะดีกว่า
จะเห็นได้ว่าถึงแม้ผู้ป่วยบางราย  แพทย์จะสามารถช่วยรักษาชีวิตไว้ได้  แต่หลายๆรายจะยังมีความผิดปกติในการทำงานของร่างกายหลงเหลืออยู่เช่น  เป็นอัมพาต,พูดไม่ได้ ซึ่งเป็นภาระต่อคนในครอบครัว ทางที่ดีควรจะดูแลร่างกายและป้องกันไว้ก่อนจะดีกว่าเช่น การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ การรักษาโรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองดังที่กล่าวมาแล้ว จะทำให้โอกาสเกิดโรคเส้นเลือดของสมองแตกหรือตีบน้อยลง