เส้นเลือดโป่งพองในสมอง

(Cerebral  aneurysm)

นพ.ธีรศักดิ์  พื้นงาม

ศูนย์ศัลยกรรมสมอง

โรงพยาบาลพญาไท  1

สาเหตุ

เชื่อกันว่าการไหลเวียนของเลือดร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของผนังของเส้นเลือดแดงในสมอง  เป็นสาเหตุที่ทำให้ผนังของเส้นเลือดแดงนั้นโป่งพองออกมา  จนถึงขนาดหนึ่งก็จะแตก  การแตกของเส้นเลือดโป่งนี้มีอันตรายถึงชีวิต  เนื่องจากเป็นเส้นเลือดแดงขนาดใหญ่  เลือดจะไหลออกมาปริมาณมากและเร็ว  ผู้ป่วยจำนวนมากกว่าครึ่งหนึ่งจะเสียชีวิตในระยะเวลาสั้นๆ  แต่ผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ไม่เสียชีวิต  เนื่องจากกลไกในการหดเกร็งตัวของเส้นเลือดร่วมกับกลไกการจับตัวเป็นลิ่มเลือด  จนทำให้เลือดหยุดไหล  แต่จะเป็นการหยุดไหลเพียงชั่วคราวและจะเกิดการแตกของเส้นเลือดโป่งพองซ้ำในระยะต่อมา  ซึ่งในการแตกแต่ละครั้งปริมาณผู้ป่วยอีกมากกว่าครึ่งหนึ่งจะเสียชีวิต  ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องแก้ไขเส้นเลือดที่โป่งก่อนที่จะมีการแตกซ้ำ

อาการ

ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน  โดยเฉพาะบริเวณท้ายทอย  และก้านคอ ในผู้ป่วยที่ยังไม่หมดสติ  อาจเล่าว่าเหมือนโดนของแข็งฟาดที่ก้านคออย่างแรง  อาจมีอาการอาเจียน  ในบางรายอาจหมดสติ  หรือโคม่า  จากอาการที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันร่วมกับการตรวจร่างกายที่พบว่าบริเวณก้านคอแข็งเกร็ง  แพทย์จะให้การวินิจฉัยเบื้องต้นของโรคนี้ได้  โดยอาศัยการตรวจ  CT  Scan  จะพบลักษณะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่กระจายไปทั่วๆ  ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของโรคนี้  อย่างไรก็ตาม การตรวจที่จำเป็นในการวินิจฉัย  และเป็นประโยชน์ต่อการรักษาอีกวิธี ก็คือ  การตรวจดูเส้นเลือดสมองโดยการ X - ray  ที่บริเวณศีรษะในขณะที่ ฉีดสารทึบแสงผ่านสายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณด้านหน้าต้นขา ที่เรียกว่า DSA หรือ Cerebral angiography  ก็จะทำให้เห็นเส้นเลือดต่างๆในสมอง   ตลอดจนถึงเส้นเลือดโป่งพองที่เป็นสาเหตุได้

การรักษา

การรักษาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบันก็คือ  การผ่าตัด  โดยประสาทศัลยแพทย์จะดูข้อมูลจากการตรวจเส้นเลือดสมองแล้วทำผ่าตัดเข้าไปถึงจุดที่เส้นเลือดโป่ง  จากนั้นก็จะใช้ตัวหนีบที่ทำจากโลหะอย่างเช่น  ไทเทเนียม  หนีบลงบนส่วนที่โป่งพองของเส้นเลือด  เพื่อไม่ให้แตกซ้ำต่อไป  (ดังรูปภาพที่ 1)  การผ่าตัดแบบนี้ต้องอาศัยกล้องจุลทรรศน์ช่วยผ่าตัดที่เรียกว่า  “กล้อง Microscope”  จึงจะทำให้ผลการผ่าตัดดี  เนื่องจากบริเวณที่เส้นเลือดโป่งพองมักจะอยู่ในตำแหน่งลึกจากผิวสมองมาก ซึ่งยากแก่การมองเห็น  การผ่าตัดหนีบเส้นเลือด ก็ต้องระมัดระวังไม่ให้หนีบถูกเส้นเลือดปกติ  มิฉะนั้นจะเกิดภาวะสมองขาดเลือดและสมองบวมตามมา  นอกจากนั้นการที่เส้นเลือดโป่งแตกซ้ำขณะผ่าตัดก็จะส่งผลให้เกิดการแทรกซ้อนหลังผ่าตัด  อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการผ่าตัดชนิดนี้โดยประสาทศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ส่วนใหญ่จะได้ผลดี  อีกทั้งยังมีเทคโนโลยีใหม่ๆ  เช่น การฉีดสารเรืองแสงและตรวจหาสารเรืองแสง  (Fluorescene)  ในเส้นเลือดขณะทำผ่าตัดโดยมองผ่านกล้องผ่าตัดชนิดพิเศษช่วยให้การผ่าตัดเส้นเลือดในสมองมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น (ดังรูปภาพที่ 2)

หลักการคือ  การฉีดสารที่เรียกว่า  ICG  (Indocyanine  green)  ผ่านเข้าไปตามกระแสเลือด  ซึ่งจะมีคุณสมบัติเรืองแสง  Fluorescene  แต่จะเห็นได้โดยต้องใช้กล้องชนิดพิเศษ  (Near  infrared  camera)  เท่านั้น  ไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า  และเราสามารถใช้อุปกรณ์บันทึกภาพเหล่านี้ได้

ประโยชน์ที่ได้รับ  เช่น  การผ่าตัดรักษาเส้นเลือดโป่งพองในสมอง  การใช้กล้องผ่าตัดชนิดนี้จะสามารถตรวจสอบความสมบูรณ์หลังจากที่ใช้ตัวหนีบ  (clip)  หนีบไปบนเส้นเลือดส่วนที่โป่งว่าไม่มีเลือดไหลเข้าไปในส่วนที่โป่ง  โดยจะเห็นว่าไม่มีสารเรืองแสงในส่วนของเส้นเลือดที่โป่งแล้ว  (ดังรูปภาพที่ 3) เพราะว่าการที่ยังมีเลือดไหลผ่านเข้าไปในบริเวณที่เส้นเลือดโป่งพองได้นั้น  อาจจะทำให้เกิดการแตกซ้ำของเส้นเลือดที่โป่งพองได้

นอกจากนั้น  การผ่าตัดอื่นที่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือดในสมอง  เช่น  ความผิดปกติของเส้นเลือดสมอง  (AVM)  หรือเนื้องอกสมองบางชนิดที่มีส่วนประกอบเป็นกลุ่มเส้นเลือด  การผ่าตัดโดยใช้กล้องแบบนี้จะมีประโยชน์มาก

การรักษาเส้นเลือดโป่งพองวิธีอื่นที่เป็นทางเลือกในปัจจุบัน  ได้แก่  การใช้เส้นลวดขนาดเล็กมากผ่านไปตามเส้นเลือดสมอง(คล้ายกับการตรวจเส้นเลือดสมอง)  แล้วปล่อยเส้นลวดเล็กๆนี้ทิ้งไว้ในส่วนที่โป่งของเส้นเลือด  เส้นเลือดโป่งขนาดใหญ่ๆ  ก็ต้องใช้เส้นลวดเป็นจำนวนมาก  เส้นลวดนี้จะช่วยกระตุ้นการแข็งตัวและก่อให้เกิดลิ่มเลือดในบริเวณที่โป่งทำให้ไม่แตกซ้ำ  แต่การรักษาโดยเลือกใช้วิธีนี้จะต้องมีข้อบ่งชี้อื่นๆร่วมด้วย  อีกทั้งราคาของเส้นลวดเล็กๆนี้ยังค่อนข้างแพงมาก

ผลของการผ่าตัดรักษา  มักจะขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยก่อนที่จะผ่าตัด  เช่น  ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะ แต่ไม่หมดสติ  ผลการผ่าตัดมักจะดีกว่าในรายที่ผู้ป่วยที่หมดสติก่อนผ่าตัด

เรื่องสำคัญอีกอย่างหนึ่งที่เกิดบ่อยๆตามมาหลังจากที่เส้นเลือดโป่งพองแตกก็คือ  ภาวะเส้นเลือดในสมองตีบ  มักเกิดประมาณวันที่  5-9  หลังเส้นเลือดโป่งพองแตก  เชื่อกันว่าเกิดจากปฏิกิริยาของสารที่อยู่ในเลือดทำให้เกิดเส้นเลือดตีบตามมา  บางรายรุนแรงมากบางรายก็รุนแรงน้อย  ในปัจจุบันนี้มียาที่ช่วยขยายเส้นเลือดที่จะช่วยลดความรุนแรงของเส้นเลือดตีบลงบ้าง  แต่ในรายที่รุนแรงมากจะทำให้สมองบวมมาก  ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

ในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะน้ำคั่งในสมอง  เนื่องจากหลังจากเส้นเลือดแตกอาจมีลิ่มเลือดบางส่วนไปอุดตันทางเดินของน้ำที่หล่อเลี้ยงสมอง  เกิดภาวะน้ำคั่งในสมองตามมาและความดันในสมองสูงขึ้น  และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย  จำเป็นที่จะต้องรับการผ่าตัดเพื่อฝังอุปกรณ์ช่วยระบายน้ำ

ภายหลังจากการรักษา  ผู้ป่วยเป็นจำนวนมากที่กลับสู่สภาพปกติ  โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการไม่มากก่อนการรักษา  แต่ผู้ป่วยบางรายที่อยู่ในสภาพหนักมาก  ระยะเวลาที่จะฟื้นตัวจะนานกว่า  และในบางรายไม่กลับสู่สภาวะเดิม  ต้องมีการฟื้นฟูโดยกายภาพบำบัดต่อไป

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม  ปรึกษาได้ที่  นพ.ธีรศักดิ์  พื้นงาม  ศูนย์ศัลยกรรมสมอง  โรงพยาบาลพญาไท 1

โทร.  0-2245-2620  ต่อ  2625-6 หรือ  Call Center  1772