การผ่าตัดสมองและไขสันหลังแนวใหม่

การผ่าตัดสมองและไขสันหลังแนวใหม่

(Minimally invasive Brain and Spine Surgery)

ศัลยกรรมสมองเป็นสาขาหนึ่งที่ให้บริการแก่ผู้ป่วยมาตั้งแต่โรงพยาบาลพญาไท 1  ได้เปิดให้บริการและได้

มีการพัฒนามาตลอด  จนกลายเป็นศูนย์สมองและระบบประสาทในปัจจุบัน  และเปิดให้บริการเต็มรูปแบบตั้งแต่เดือนมกราคม  พ.ศ.  2546  เป็นต้นมา  โดยมาตรฐานสูงสุดประกอบด้วยทีมแพทย์และพยาบาลผู้เชี่ยวชาญ  และเครื่องมือผ่าตัดอันทันสมัย ที่จะทำให้การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยเป็นไปด้วยความปลอดภัยอย่างสูงสุด  คอยให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง ทางศูนย์สมองและระบบประสาท  เครือโรงพยาบาลพญาไท  ได้เล็งเห็นประโยชน์ของการผ่าตัดในแนวทางของ  “Minimally  Invasive  Neurosurgery”  (MIN)  ซึ่งเป็นที่แพร่หลายทั่วโลกในปัจจุบันนี้  รูปแบบของการผ่าตัดจะแตกต่างกับการผ่าตัดในสมัยก่อนคือ  แผลผ่าตัดจะมีขนาดเล็กกว่า  และไม่ต้องโกนผม  บริเวณผ่าตัดที่ต้องเปิดกะโหลกศีรษะอาจกว้างแค่เพียง  2.5-3 cm.  เท่านั้น  แต่การผ่าตัดแบบนี้จำเป็นต้องใช้เครื่องมืออื่นๆมาใช้ในการทำผ่าตัด  เช่น  กล้องผ่าตัด  Microscope  ซึ่งสามารถมองเห็นส่วนต่างๆ ของสมองผ่านเลนส์ที่มีกำลังขยายสูง  ทำให้การผ่าตัดปลอดภัย  ไม่กระทบกระเทือนสมองส่วนอื่นๆ  ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดที่ศูนย์ศัลยกรรมสมองส่วนใหญ่จะได้รับการผ่าตัดโดยใช้วิธีนี้

โรคของสมองบางครั้งมีความจำเป็นต้องผ่าตัด  เนื่องจากการผ่าตัดใดๆก็ตามจะเกิดผลกระทบต่อเนื้อเยื่อในบริเวณผ่าตัด  และบริเวณใกล้เคียงไม่มากก็น้อย  ดังนั้นการผ่าตัดที่สมองจึงเป็นเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญอย่างมาก  โดยจะต้องคำนึงถึงให้มีผลกระทบกระเทือน  หรือบอบช้ำต่อเนื้อเยื่อสมองส่วนดีให้น้อยที่สุด  เริ่มจากการผ่าตัดและเปิดช่องกะโหลกให้มีขนาดเล็กเท่าที่จะมีความจำเป็น  จากนั้นจะต้องอาศัยอุปกรณ์อันทันสมัยต่างๆที่ช่วยในการผ่าตัดผ่านแผลผ่าตัดขนาดเล็ก  เช่น  กล้องผ่าตัด  Microscope  หรือ  Endoscope  ซึ่งมีลำแสงสว่างผ่านเข้าไปในแผลขนาดเล็ก  และมีเลนส์ซึ่งมีกำลังขยายสูงช่วยในการมองเห็น  ทำให้การผ่าตัดในปัจจุบันได้ผลดีกว่า

ผลที่ได้รับจากการผ่าตัดแบบ  Minimally  Invasive  Neurosurgery  มีดังนี้

1. เนื่องจากแผลภายนอกที่เกิดจากการเปิดแผลเพื่อทำการผ่าตัดในสมองนั้น  เป็นบาดแผลที่มีขนาดเล็ก

ประมาณ  2-3  เซนติเมตร  จึงทำให้ แผลมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้น้อย, แผลหายเร็วไม่กระทบความ

งามของรูปหน้า  และไม่ต้องโกนผมทั้งหมดเหมือนการผ่าตัดสมองในแบบเดิม

2. ปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่าทำให้ร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เร็ว

3. ได้รับความปลอดภัยยิ่งขึ้น

4. ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลสั้นกว่า

เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ช่วยในการผ่าตัดแบบ  Minimally  Invasive  Neurosurgery  มีดังนี้

1. Navigator (ดังรูปภาพที่ 1) เป็นเครื่องมือคอมพิวเตอร์ที่ใช้บอกตำแหน่งต่างๆของสมอง  ที่จะทำการผ่าตัดโดยแสดงภาพให้เห็นบนจอมอนิเตอร์  เพราะว่าการผ่าตัดสมองในตำแหน่งที่ลึกลงไป  จำเป็นต้องผ่าตัดผ่านเนื้อสมองส่วนที่ดี  ดังนั้นการวางแผนการผ่าตัดที่ดีและเข้าไปหาจุดหมายได้อย่างแม่นยำเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง  การผิดพลาดเป้าหมายเพียงเล็กน้อยย่อมมีผลเสียต่อเนื้อสมอง  ในปัจจุบันนี้มีเครื่องมือที่เรียกว่า  “นิวโรนาวิเกเตอร์”  โดยเครื่องมือนี้จะช่วยให้ศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดได้อย่างแม่นยำและปลอดภัยยิ่งขึ้น  ไม่ว่าเป้าหมายที่ต้องการผ่าตัดจะมีขนาดเล็กหรืออยู่ในสมองส่วนลึก

หลักการทำงาน  ระบบ  Navigator  นี้ได้ประยุกต์นำมาใช้จากระบบที่บอกตำแหน่งต่างๆ  ของสิ่งต่างๆบนโลกใช้หลักการเดียวกันกับระบบ  GPS  (Global  Position  System)  ที่ใช้การทำงานของดาวเทียมที่โคจรเหนือพื้นผิวโลกเป็นตัวรับสัญญาณที่กำหนดให้บนตำแหน่งต่างๆบนพื้นโลก  จากนั้นคอมพิวเตอร์จะประมวลผลทำให้ทราบพิกัด  หรือตำแหน่งต่างๆที่อยู่บนพื้นโลก  ทำให้เราสามารถทราบระยะและทิศทางที่สัมพันธ์ของตำแหน่งต่างๆอย่างแม่นยำ  ระบบนี้เป็นประโยชน์มากในการเดินทางของเครื่องบิน,  เรือ  แม้กระทั่งรถยนต์รุ่นใหม่ในต่างประเทศก็จะมีระบบ  Navigator  นี้ติดตั้งมาด้วย  ซึ่งทำให้การขับขี่ไปในเมืองใหญ่ๆ  ที่ไม่คุ้นเคยเป็นไปได้ง่ายและไม่หลงทาง  โดยอาศัยการบอกตำแหน่งของรถที่ขับขี่อยู่ซึ่งแสดงบนแผนที่บนจอมอนิเตอร์

2. Endoscope (ดังรูปภาพที่ 2) เป็นกล้องผ่าตัดที่มีลักษณะเป็นแท่ง  มีความยาวประมาณ 18- 20  ซม.  มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ  4  มม.  และตรงปลายมีเลนส์สำหรับรับภาพ  ช่วยให้การมองเห็นในจุดที่ลึกในสมองชัดเจนขึ้น  ขณะทำผ่าตัดภาพจากกล้องจะถูกถ่ายทอดผ่านอุปกรณ์รับภาพไปแสดงยังจอมอนิเตอร์  เครื่องมือชนิดนี้เหมาะสำหรับการผ่าตัดบางอย่าง  เช่น 

1. การผ่าตัดเพื่อระบายน้ำคั่งในสมอง  ซึ่งเป็นแนวทางการรักษาแบบใหม่  ที่จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ  หรือกรณีมีปัญหาจากการใส่ท่อระบายน้ำ  แต่การผ่าตัดในวิธีนี้  สามารถทำได้ในบางกรณีเท่านั้นคือ  กรณีที่มีอะไรไปทำให้ทางเดินของน้ำตีบตัน  การผ่าตัดรักษาวิธีนี้กำลังแพร่หลายในต่างประเทศ  ทำให้ผู้ป่วยหลายรายไม่จำเป็นต้องผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำไปตลอด 

ข้อดีของการผ่าตัดชนิดนี้คือ แผลผ่าตัดจะมีขนาดเล็กมาก  ทำให้มีการกระทบกระเทือนต่อเนื้อเยื่อสมองไม่มาก

2. การผ่าตัดเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง  โดยศัลยแพทย์จะสอดกล้องชนิดนี้ผ่านเข้าไปในโพรงจมูกข้างใดข้างหนึ่งเข้าไปจนถึงบริเวณของเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง  และใช้อุปกรณ์การผ่าตัดที่มีขนาดเล็กสอดผ่านโพรงจมูกขนานไปกับกล้องผ่าตัด  เพื่อตัดเนื้องอกออกมาเป็นชิ้น  ทีละเล็กทีละน้อยจนหมด

ข้อดีของการผ่าตัดชนิดนี้คือ  ไม่มีบาดแผลภายนอกให้เห็น  หลังผ่าตัดสามารถรับประทานอาหารได้เลย  ไม่ต้องเกรงว่าอาหารจะเปรอะเปื้อนบริเวณแผลผ่าตัด  การหายใจก็สามารถหายใจได้ตามปกติ  อาจจะมีอาการแน่นจมูกบ้างเล็กน้อย  นอกจากนั้นอาการปวดแผลผ่าตัดค่อนข้างเล็กน้อยเมื่อเทียบกับแผลผ่าตัดอื่นๆ

นอกจากนั้นยังใช้ช่วยเสริมกับการผ่าตัด  Microsurgery  หรือ Key  hole  surgery  ในมุมที่ยากแก่การมองเห็น  เนื่องจากอุปกรณ์มีขนาดเล็กจึงสามารถสอดผ่านไปในที่แคบได้

3. Calvitron  Ultrasonic  Surgical  Aspiration  (CUSA) (ดังรูปภาพที่ 3) เป็นเครื่องมือที่ทำหน้าที่สลายย่อยเนื้องอกที่ต้องการผ่าตัดออกให้เป็นชิ้นเล็กๆ  โดยใช้พลังงานจากคลื่นเสียงและดูดออกมา  ซึ่งจะไม่รบกวนเนื้อสมองส่วนอื่น

4. Microscope (ดังรูปภาพที่ 4) การผ่าตัดโดยอาศัยกล้องผ่าตัด  ด้วยกำลังขยายจากเลนส์ของกล้องอีกทั้งลำแสงที่สามารถส่องลงไปในที่ลึกๆได้  รายละเอียดต่างๆในบริเวณที่ทำผ่าตัดจึงมีมากขึ้น  ซึ่งมีแสงสว่างส่องเข้าไปช่วยในการมองเห็นที่ลึกได้ชัดเจนและเป็นภาพขยาย  ทำให้ผลของการผ่าตัดดีมากขึ้นกว่าการผ่าตัดโดยตาเปล่า

5. Laser (ดังรูปภาพที่ 5) ใช้แหล่งกำเนิดแสงส่องผ่าน  Fiberoptic ขนาดเล็ก ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ  1  มิลลิเมตร โดยศัลยแพทย์จะสอด Fiberoptic ขนานไปกับ Endoscope เพื่อตัดหรือจี้ตำแหน่งที่ต้องการ  แสง Laser นี้จะแผ่ความร้อนในรัศมี หรือความลึกไม่เกิน 1 มิลลิเมตร ซึ่งมีความปลอดภัยต่อเนื้อเยื่อข้างเคียง และช่วยในเรื่องไม่ให้มีการเสียเลือดเป็นจำนวนมากจากการผ่าตัด

โรคที่สามารถทำการผ่าตัดแบบ  Minimally  Invasive  Neurosurgery มีดังนี้

1. เนื้องอกในสมอง

2. ความผิดปกติของเส้นเลือดในสมอง  เช่น  เส้นเลือดแตก  เส้นเลือดโป่ง  (Aneurysm)  และกลุ่มเส้นเลือดที่ผิดปกติ  (AVM)

3. การติดเชื้อในสมอง  ที่เกิดเป็นฝีหรือหนองในสมอง

4. จุดที่ผิดปกติในสมอง  ที่มีขนาดเล็กกว่า  2  เซนติเมตร,  อยู่ลึกลงไปจากผิวของเนื้อสมอง  และที่อยู่ในตำแหน่งที่สำคัญของสมอง  เช่น  แกนสมอง  (Brain  Stem),  ธาลามัส  (Thalamus)

เครื่อง  Navigator  นอกจากจะใช้ผ่าตัดสมองแล้วยังสามารถใช้ในการผ่าตัดเกี่ยวกับโรคทางระบบประสาทไขสันหลัง  เช่น  Spine Navigator, Microscope หลายๆท่านคงทราบว่า  ไขสันหลัง  เป็นส่วนของระบบประสาทส่วนกลางที่มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าสมอง  ซึ่งทำหน้าที่ในการควบคุมการเคลื่อนไหว,  การรับรู้ความรู้สึกของลำตัว  และแขน-ขา  ไขสันหลัง เป็นส่วนหนึ่งของระบบประสาทส่วนกลาง  ซึ่งต่อเนื่องมาจากแกนสมอง  ลงมาในโพรงของกระดูกสันหลัง  เริ่มตั้งแต่บริเวณคอจนกระทั่งถึงบริเวณก้นกบ  ระดับไขสันหลัง  ทางการแพทย์แบ่งเป็น  4  ระดับ  คือ  ระดับคอ  (Cervical),  ระดับอก  (Thoracic),  ระดับหลัง  (Lumbar)  และระดับก้นกบ  (Sacrum)  ไขสันหลังซึ่งเป็นเนื้อเยื่อที่มีความอ่อนนุ่ม  จะถูกปกป้องและห่อหุ้มอย่างดีโดยโครงสร้างของกระดูกสันหลังเอง  หากมีความผิดปกติเกิดขึ้นที่บริเวณกระดูกสันหลัง  ไขสันหลัง  หรือเส้นประสาทของไขสันหลัง  อาจจะทำให้เกิดความผิดปกติในการเคลื่อนไหวของแขน-ขา  หรือ  การควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ  นอกจากนั้นการรับรู้ในด้านความรู้สึกต่ออุณหภูมิร้อน-เย็น  และการสัมผัส  ก็จะเสียไป

ในปัจจุบันนี้  ได้มีการนำเครื่องมือที่เรียกว่า  “นาวิเกเตอร์”  ซึ่งเป็นเครื่องมือที่สามารถคำนวณหาพิกัดต่างๆของกระดูกสันหลังบริเวณที่จะทำผ่าตัด  และแสดงภาพให้เห็นในระนาบต่างๆ  ตลอดจนภาพ  3  มิติของกระดูกสันหลังในบริเวณที่กำลังทำผ่าตัดและบริเวณข้างเคียง  ดังนั้นถึงแม้ว่าแผลผ่าตัดจะมีขนาดเล็ก  แต่ก็ยังคงทราบตำแหน่งของกระดูกสันหลังในบริเวณนั้นอย่างชัดเจน  บางครั้งโครงสร้างของกระดูกสันหลังเสียหายไปจากโรคต่างๆที่เกิดขึ้น  รวมทั้งความเสียหายของโครงสร้างที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด  ทำให้บางครั้งจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์โลหะต่างๆมาเสริม  เช่น  การใส่สกรู  (Screw)  หรือ  แท่งเหล็ก  (Rod)  เข้ามาเสริม  โดยเราจะใช้อุปกรณ์ที่เรียกว่า  นาวิเกเตอร์  (Spine  navigator)  ซึ่งจะช่วยวางแผนก่อนการผ่าตัด  ตลอดจนบอกพิกัดต่างๆ  ในขณะทำผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ

การใช้ Spine Navigator (ดังรูปภาพที่ 6)จะใช้ร่วมกับการผ่าตัดรักษาโรคกระดูกสันหลังทับเส้นประสาท, เนื้องอกต่างๆ ที่ไขสันหลัง, ความเสื่อมของกระดูกสันหลัง  ซึ่งพบได้บ่อยเมื่ออายุมากขึ้น, ฝีหนอง  หรือเส้นเลือดผิดปกติ  การผ่าตัดเพื่อรักษาโรคที่บริเวณกระดูกสันหลัง  ในปัจจุบันนี้มีความแตกต่างไปจากอดีตอย่างมากมาย  ยกตัวอย่างเช่น  การผ่าตัดรักษาหมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาทที่ระดับคอ  หรือระดับช่วงเอว  ในปัจจุบันนี้  การใช้กล้องขยาย  (Microscope)  มาช่วยในการผ่าตัดที่เรียกว่า  “Microdiscectomy”  ทำให้ได้รับผลการรักษาที่ดีขึ้น  เพราะว่าการผ่าตัดผ่านกล้องขยาย  ศัลยแพทย์สามารถมองเห็นรายละเอียดต่างๆได้ดีกว่า  แผลผ่าตัดจึงมีขนาดเล็กลงกว่าเดิม  อาการเจ็บปวดแผลหลังผ่าตัดก็ลดลง  ทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วขึ้น  และสามารถออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้น

ดังนั้น  ขณะทำผ่าตัด  เครื่องมือชนิดนี้จะช่วยให้การทำผ่าตัดมีความแม่นยำ  ทั้งในแง่การบอกระดับที่ต้องการทำผ่าตัด  และช่วยในการเลือกใช้วัสดุต่างๆ  ที่จะมายึดจับกระดูกให้ได้ตามขนาดที่เหมาะสม  และสามารถใส่เข้าไปในทิศทางที่แม่นยำสูงสุด  อีกทั้งยังลดจำนวนรังสีที่จะได้รับในขณะผ่าตัดอีกด้วย

หมายเหตุ  เครื่องมือนาวิเกเตอร์นี้  เป็นเครื่องมือชนิดเดียวกับที่ใช้ในการผ่าตัดสมอง  เพียงแต่ใช้  Software  ที่แตกต่างกัน ใช้หลักการเดียวกันกับ  GPS  (Global  Positional  System)  ที่พบในอุปกรณ์บอกตำแหน่งที่ติดตั้งในรถยนต์  หรืออุปกรณ์เดินป่า

สรุป จากการผ่าตัดโดยใช้เครื่องมือที่ทันสมัยเหล่านี้  ที่ผ่านมาผู้ป่วยรู้สึกพึงพอใจกับผลการรักษาเพราะ

แผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก มีอาการปวดแผลน้อย และระยะการนอนโรงพยาบาลก็สั้นลงด้วย 

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม  ปรึกษาได้ที่  นพ.ธีรศักดิ์  พื้นงาม  ศูนย์ศัลยกรรมสมอง  โรงพยาบาลพญาไท 1

โทร.  0-2245-2620  ต่อ  2625-6 หรือ  Call Center  1772